ASKEP Diabetes Insipidus dan Tumor Pituitary

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Vasopresin atau Arginen Vaso Previn (APV) adalah Anti Diuretik Hormon (ADH) yang bekerja melalui reseptor-reseptor tubuli distal dari ginjal untuk menghemat air dan mengonsentrasikan urin dengan menambah aliran osmotik dari lumina- lumina ke instrumen medular yang membuat kontraksi otot polos. Dengan demikian ADH memelihara konstannya osmolaritas (konsentrasi larutan) dan volume dalam tubuh (Syaifuddin,2009).

ADH berfungsi sebagai homeostasis tubuh ketika terjadi dehidrasi, bila cairan ekstrasel terlalu pekat, maka cairan ditarik dengan proses osmosis keluar dari sel osmoresepsor sehingga mengurangi ukuran sel dan menimbulkan sinyal saraf dalam hipotalamus untuk menyekresi ADH. Begitu pula sebaliknya, bila cairan ekstrasel terlalu encer, air bergerak melalu osmosis dengan arah berlawanan masuk kedalam sel. Keadaan ini akan menurunkan sinyal saraf untuk menurunkan sekresi ADH  (Syaifuddin,2009).

Fungsi ADH dalam tubuh berkaitan erat dengan tingkat hidrasi dalam tubuh, maka jika seseorang mengalami gangguan pada sekresi vasopresinnya akan menimbulkan dehidrasi pada penderita. Salah satu penyebab terjadinya penyakit ini adalah kelainan fungsi pada kelenjar hipofisis.

Kelenjar hipofisis medula kelenjar yang sangat penting bagi tubuh manusia, kelenjar ini mengatur fungsi dari kelenjar tiroid, kelenjar adrenal, ovarium dan testis, kontrol laktaso, kontrol uterine sewaktu melahirkan dan tumbuh kembang yang linier dan mengatur osmolaritas dan volume dari cairan intravaskular dengan memelihara resorpsi cairan di ginjal.

Penyebab yang muncul pada penyakit Diabetes Insipidus ini adalah Tumor Pituitari atau disebut juga tumor hipofisis, yaitu pertumbuhan abnormal yang berkembang dikelenjar hipofisis di otak, hampir selalu noncancerous (jinak). Maklah ini akan membahas tentang Diabetes Insipidus dan Tumor Pituitari /Hipofisis.

1.2  Tujuan Penulisan

A.    Tujuan khusus

Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan yang sesuai kepada pasien dengan Diabetes Insipidus dan Tumor Pituitari/Hipofisis

B.     Tujuan Umum

1.      Mahasiswa mampu memahami tentang gambaran penyakit Diabetes Insipidus dan Tumor Pituitari/Hipofisis

2.      Mahasiswa mampu melakukan pengkajian terhadap pasien Diabetes Insipidus dan Tumor Pituitari

3.      Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan yang tepat sesuai dengan NIC/NOC

1.3  Metode Penulisan

Metode yang digunakan adalah metode studi pustaka. Studi pustaka yang dimaksud adalah mencari informasi tentang  kelainan sistem endokrin, yaitu Tumor Hipofisis dan Diabetes Melitus yang akan dibahas.

1.4  Sistematika Penulisan

Sistematika dalam penulisan Makalah yaitu :

BAB I : Berisi tentang Latar Belakang, Tujuan Penulisan, Metode Penulisan, dan Sistematiak Penulisan.

BAB II : Berisi tentang konsep penyakit itu sendiri yang terdiri dari pengertian, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, dan penatalaksanaan medis. Selain itu terdapat juga konsep dasar Asuhan Keperawatan

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 .Definsi Penyakit

A. Tumor Pituitary

            Kelenjar Hipofisis medula kelenjar yang sangat penting bagi tubuh manusia, kelenjar inimengatur fungsi dari kelenjar tiroid, kelenjar adrenal, ovarium dan testis, kontrol laktasi, kontraksi uterine sewaktu melahirkan dan tumbuh kembang yang linear, dan mengatur osmolaritas dan volume dari cairan intravaskular dengan memelihara resorpsi cairan diginjal. Kelenjar hipofisis terdiri dari 2 lobus, lobus anterior dan lobus posterior, pada lobus anterior kelenjar ini terdapat 5 tipe sel yang memproduksi 6 hormon peptida. Sedangkan pada lobus posterior dilepaskan 2 macam hormon peptida. Pituitary tumor, pertumbuhan abnormal yang berkembang di kelenjar hipofisis di otak, hampir selalu noncancerous (jinak)

            Sebagian besar tumor hipofisis (adenomas) tidak menyebar di luar tengkorak (nonmetastastic) dan biasanya masih terbatas pada kelenjar pituitari atau didekatnya jaringan otak. Pituitary tumor cukup umum dan sering didiagnosis melalui scan MRI yang dilakukan untuk alasan lain.

Tumor hipofisis biasanya tidak bersifat ganas meskipun lokasinya penting dan efeknya terhadap produksi hormone oleh organ target dapat mengakibatkan kematian. Tumor kelnjar hipofisis terdiri atas tiga tipe umatam yang menggambarkan pertumbuhan berlebih pada sel-sel esinophil,sel-sel basofil,atau sel-sel kromofob (yaitu sel-sel yang tidak memiliki afinitas terhadap zat warna elsinofilik atau basofilik).

B. Diabetes Insipidus

Diabetes Insipidus adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan dan di akibatkan oleh berbagai penyebab yang dapat mengganggu mekanisme refleks neurobytkysealrenal sehingga mengakibatkan kegagalan tubuh dalam mengonsumsi air (daldionu et al cit suparman,1987).

            Diabetes insipidus merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan poliuria dan polidipsi yang disebabakan oleh defisiensi ADH. Biasanya terjadi akibat trauma atau tumor yang mengenai hipofisis posterior dan merupakan idiopatik (hamcock,1999).

Diabetes Insipidus merupakan kegagalan dari proses homeostasis. ADH yang berkaitan dengan disfungsi aksis hipotalamus-Hipofise yang mengalami penekanan di daerah supra sella.

            Diabetes insipidus merupakan kelainan pada lobu posterior hipofisis yang di sebabkan oleh defisiensi vasopresin yang merupakan hormone anti deuretik (ADH). Kelainan ini ditandai oleh rasa haus yang sangat (polydipsia) dan pengeluaran urine yang encer dengan jumlah yang besar. Diabetes insipidus dapat terjadi sekunder akibat trauma kepala, tumor otak, atau operasi ablasi atau penyinaran pada kelenjar hipofisis. Kelainan ini dapat pula terjadi bersama infeksi system saraf pusat (meningitis, ensefalitis) atau tumor (misalnya, kelainan metastatic, limfoma dari payudara atau paru). Penyebab diabeters insipidus yang lain adalah kegagalan tubulus renal untuk beraksi terhadap ADH; bentuk nefrogenik dari diabetes insipidus dapat berkaitan dengan keadaan hipoklemia, hiperkalsemia dan penggunaan sejumlah obat (misalnya, lithium, demeclocyclin).

2.1.2 Etiologi

A. Tumor Pituitary

Penyebab tumor hipofisis tidak di ketahui. Seabgian besar di duga tumor hipofisis hasil dari perubahan pada DNA dari satu sel, menyebabkan perrtumbuhan sel yang tidak terkendali. Cacat genetic, sindroma neoplasia endokrin multipel tipe 1 di kaitkan dengan tumor hipofisis. Namun, account cacat ini hanya sebagain kecil dari kasus- kasus tumor hipofisis. Selain itu, tumor hipofissis di dapat dari penyebaran ( metastasis) dari kanker situs lain. Kanker payudara pada wanita dan kankeer paru2 pada pria merupakan kanker yang paling umun yang paling umum untuk menyebar ke kelenjar pituitary. Kanker lainnya yang menyebar ke kelenjar pituitary termasuk kanker ginjal, kankeer prostat, dan melamona, dan kanker pencernaan.

B. Diabetes insipidus

1.    Diabetes insipidus yang sensitif terhadap fasovresin

a.    Bentuk idiopatik (bentuk non familiar dan familiar).

b.    Pascahipofisektomi

c.    Trauma ( fraktur dasar tulang tengkorak).

d.   Tumor (karsinoma metastasis, karnioparingioma, kistasupraselar, pincaloma)

e.    Granuloma (sarpoid, tb,  sifilis):

1)      Infeksi(meningitis, ensefalitis, syindrom lendry-gilain-barre’s)

2)      Vaskuler (trombosis atau perdarahan serebral, aneorisma serebral, nekrosis pospartum atau syimdrom sheehenis)

3)      Mistiositosis (granuloma eosinofilis, penyakit sebuler-christiem).

2.      Diabetes insipidus nekrotik yang didapat :

a.       Penyakit ginjal kronis (penyakit ginjal polikistis, penyakit medullary, cystic, pielonefritis, obstruksi uretral, gagal ginjal lanjut)

b.      Gangguan elektrolit (hipotallumia, hiperkalsemia)

c.       Obat-obatan (litium, demetoheksamid, tolazamid, propoksifen, glikusid, vinblastin, kalkisin)

d.      Penyakit sickle-cell.

e.       Gangguan diet (intake air yang berlebihan, penurunan intake NaCl, penurunan intake protein)

f.       Lain-lain (multiple mieloma, amiloidosis, penyakit sjogren’s, sarkoidosis).

2.1.3 Anatomi-Fisiologi

A. Tumor Pituitary

a.       Anatomi

            Suatu kelenjar endokrin yang terletak di dasar tengkorak yang memegang peranan penting dalam sekresi hormone dari semua organ-organ endokrin. Dapat di katakana sebagai kelenjar pemimpin, sebeb hormone-hormon yang di hasilkannya dapat mempengaruhi pekerjaan kelenjar lainnya. Kelenjar hipofise terdiri dari dua lobus, yaitu :

1.      Lobus anterior

Lobus anterior (adenohipofise) yang di hasilkan sejumlah hormone yang bekerja sebagai zat pengendali produksi dari semua organ endokrin yang lain.

a)      Hormon somatotropik, mengendalikan pertumbuhan tubuh.

b)      Hormon tirotropik, mengendalikan kegiatan kelenjar tiroid dalam menghasilkan hormon tiroksin.

c)      Hormon adrenokortikotropik (ACTH), mengendalikan kelenjar suprarenal dalam menghasilkan kortisol yang berasal dari kortek kelenjar suprarenal.

d)     Hormon gonadotropik berasal dari follicle stimulating hormon (FSH) yang merangsang perkembangan folikel graaf dalam ovarium dan pembentukan spermatozoa dalam testis.

e)      Luteinizing hormon (LH), mengendalikan sekresi estrogen dan progesterone dalam ovarium dan testosterone dalam testis.

f)       Intertstilial cell stimulating hormon (ICSH).

2.      Lobus posterior

Lobus posterior disebut juga neurohipofise, mengeluarkan dua jenis hormon:

a)      Hormon anti diuretic (ADH), mengatur jumlah air yang keluar melalui ginjal, membuat kontraksi otot polos ADH di sebut juga hormon pituitary.

b)      Hormon oksitoksin merangsang dan menguatkan kontraksi uterus sewaktu melahirkan dan mengeluarkan air susu sewaktu menyusui. Kelenjar hopofise terletak di dasar tengkorak, di dalam fosa hipofise tulang sfenoid.

b.      Fisiologi

Fungsi kelenjar hipofise dapat di atur oleh susunan saraf pusat melalui hipotalamus. Pengaturan dilakukan oleh sejumlah hormon yang di hasilkan oleh hipotalamus akibat rangsangan susunan saraf yang berasal dari hipotalamus, kecepatan sekresi hormon berbeda-beda. Berbagai hormon yang ada dalam darah dapat menghambat dan mempercepat rangsangan dari hipotalamus.

Hormon-hormon hipotalamus menghasilkan bermacam-macam hormon yang masuk dalam darah di alirkan pembuluh darah di dalam tubuh untuk mencapai organ yang dituju. Sel-sel di dalam hipotalamus akan dipengaruhi oleh kerja hormon yang di hasilkan oleh kelenjar endokrin lain.

B. Diabetes Insipidus

a.       Anatomi & Fisiologi

Sebagai gangguan pada metabolism air, diabetes insipidus terjadi karena defisiensi hormon pasofresin (yang juga dinamakan antidiuretic hormone) yang beredar di dalam darah. Diabetes insipidus hipofisis di sebabkan defisiensi vasopressin dan diabetes nefrogenik terjadi karena resistensi tubulus renal terhadap vasopressin. Diabetes insipidus ditandai oleh asupan cairan yang berlebihan dan polyuria hipotonik. Penurunan kadar ADH menimbulkan perubahan control cairan intrasel dan ekstrasel sehingga terjadi ekskresi sejumlah besar urine.

Gangguan tersebut dapat dimulai pada segala usia dan sedikit lebih sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan pada wanita. Insidensinya agak lebih tinggi tinggi pada saat ini ketimbang di masalalu.

Diabetes insipidus tanpa komplikasi mempunyai prognosis yang baik dengan terapi sulih air yang memadai, dan biasanya pasien dapat hidup secara normal.

2.1.4 Patofisologi

A. Tumor Pituitary

            Kemajuan biologi molekuler membuktikan tumor ini berasal dari monokloal, yang timbul dari mutasi sel tunggal diikuti oleh ekspansi klonal. Neoplasia hipofisis merupakan proses multi- step yang meliputi disregulasi pertumbuhan sel atau proliferasi, diferensiasi dan produksi hormon. Ini terjadi sebagai hasil aktifasi fungsi onkogen setelah inaktifasi gen tumor superior. Proses aktivasi fungsi onkogen merupakan hal yang dominan, karenanya gangguan allel tunggal dapat menyebabkan perubahan fungsi sel.

            Inaktifasi tumor supresor bersifat resesif, karenanya kedua gen allel harus terlibat untuk mempengaruhi fungsi seluler. Heterogenitas defek genetic ditemukan pada adenoma hipofisis sesuai dengan proses neoplastic multi step. Abnormalitas protein G, penurunan ekspresi protein nm23, mutasi ras gen, delesi gen p53, 14 q, dan mutasi, kadar c-myc onkogen yang tinggi dapat menyebabkan pertumbuhan adenoma kelenjar hipofisis.

            Penelitian in vitro membuktikan peranan estrogen dalam menginduksi terjadinya hyperplasia hipofisis dan reflikasi laktotroph. Terbukti produksi PTTG (pituitary tumor transforming gene) menyebabkan transformasi aktivitas dan menginduksi sekresi dasar bFGF, sehingga memodulasi angiogenesis hipofisis dan formasi tumor. PTTG ini diinduksi oleh estrogen.

B. Diabetes Insipidus

Diabetes insipidus berhubungan dengan insufiensi ADH yang menimbulkan polyuria dan polydipsia. Ada tiga bentuk diabetes insipidus, yaitu: neurogenic, nefrogenik, dan psikogenik.

            Diabetes insipidus neurogenic atau sentral merupakan respons ADH yang tidak adekuat terhadap osmolaritas plasma dan terjadi ketika terdapat lesi organic pada hipotalamus, pedikulus infundibularis, atau hipofisis posterior yang secara parsial atau total menyekat sintesis, transfortasi, atau pelepasan ADH. Ada banyak lesi organic yang dapat menyebabkan diabetes insipidus dan lesi tersebut meliputi tumor otak, hipofisektomi, aneurisma, thrombosis, fraktur cranium, infeksi, serta gangguan imunologi. Diabetes insipidus neurogenic memiliki awitan yang akut.

2.1.5 Manifestasi Klinik

A. Tumor Pituitary

1.      Adenoma hipofisis non fngsional :

a.       nyeri kepala

b.      karena peluasan tumor ke area suprasela, maka akan menekan ciasmeoptikum, timbul ganngguan lapang padang bitemporal. Karena selaput nasal inferior yang terletak pada askep inferior dari ciasma optikum melayani lapang pandang bagian temporal superior ( wilbrand’s knee ), maka yang pertama kali terkena adalah lapang pandang kuadran Quadrandt bitemporal superior. Selanjutnya kedua papil akan menjadi atrophi.

c.       Tumor yang tumbuh perlahan akan memyebabkan gangguan fungsi hipofisis yang progressif dalam beberapa bulan atau beberapa tahun berupa:

1)      Hypotiroidism, tidak tahan dingin myxedema, rambut yang kasar

2)      Hypoadrenalism, hipotensi artostatik, cepat lelah

3)      Hypogonadism, amenorrhea ( wanita), kehilangan libido dan kesuburan.

2.      Adenoma fungsional :

a.     Adenoma yang bersekresi prolactin

1)      Hyperprolaktinemia pada wanita di dahului amenorho, galactorhoe, kemandulan dan osteoporosis.

2)      Pada laki- laki biasanya asimptomatik atau timbul impotensi atau daya seksual yang menurun. Karena perbedaan gejala tersebut maka tumor ini pada laki- laki biasanya di temukan jika sudaj menimbulkan efek kompresi pada struktur yang berdekatan.

3)      Adenoma yang bersekresi growth hormone

Gejala timbul secara gradual karena pengaruh meningginya kadar GH secara kronik. Dari sejumlah kasus menunjukan bahwa gejala yang timbul karena efek komprrsi local dari masa tumor, bukan Karena gangguan somatiknya. Gejala ini berupa :

a)      ukuran sepatu dan baju membesar

b)      lalu timbul visceromegalli

c)      muka yang kasar dan skin tags yaitu perubahan pada cutis dan jaringan subcustisyang lambat berupa fibrous hyperplasia terutama ditemukan pada jari-jari, bibir. Telingga dan lidah. Adanya skin tags ini penting karena hubungannya dengan keganasan pada kolon.

b.      Adenoma yang bersekresi glikoprotein (TSH, FSH, LH ) kecuali untuk yang bersekresi TSH, yang menunjukan gejala :

1)      Hypertiroidism glycoprotein secreting adenoma memberika gejala yang spesifik sehubungan dengan hipersekresinya, sehingg adenoma ini biasanya baru ditemukan sesudah memberikan efek komprensi pada struktur didekatnya seperti chiasma optikum atau tangkai hipofisis.

2)      Hipertiroid disebabkan oleh TSH adenoma berbeda dengan graves disease, graves disease merupakan penyakit yang diturunkan, dimana terdapat resitensi yang efektif tedapat hormon tiroid yang menyebabkan pengaruh umpan baik negative dari hormon tiroid atau TSH lemah. Sehingga timbul hipersekresi TSH. Kelainan ini seing bersamaan dengan bisu, tuli, stipled epiphyse dan goiter, ini yang membedakan dengan hipertiroid akibat adanya adenoma.

3)      Pada hipertiroid akibat TSH adenoma. Biasanya lebih banyak mengenai wanita, gejala lainnya gangguan lapang pandang, pretibial edema dan kadar serum immunoglobim stimulasi tiroid jumlahnya sedikit.

c.       Adenoma yang bersekresi ACTH

1)      biasanya menyerang wanita sekitar usia 40 tahun.

2)      Khas ditandai dengan truncal obecity, hipertensi, hirsutisme (wanita), hyperpigmentasi, diabetes atau glukosa intoleran, amenorrhea, acne, striaeabdominal, buffalo hump dan moon facies. Kelainan endokrinologik yang berat ini sudah muncul pada tahap sangat dini dari tumornya yang menylitkan dalam mendeteksi dan identifikasi sumbernya.

B. Diabetes Insipidus

            Tanpa kerja vasopressin pada nefron distal ginjal, maka akan terjadi pengeluaran urine yang sangat encer seperti air dengan berat jenis 1,001hingga 1.005 dalam jumlah yang sangat besar setiap harinya. Urine tersebut tidak mengandung zat-zat biasa terdapat di dalamnya seperti glukosa dan albumin. Karena rasa haus yang luar biasa, pasien cenderung minum 4 hingga 40 liter perhari dengan gejala khas ingin minum air yang dingin.

            Pada diabetes insipidus heteriter, gejala primernya dapat berawal sejak lahir. Karena keadaan ini terjadi pada usia dewasa, biasanya gejala poliuri memiliki awitan yang mendadak atau bertahap (insipidus).

            Penyakit ini tidak dapat di kendalikan dengan membatasi asupan cairan karena kehilangan urin dalam jumlah besar akan terus terjadi sekalipun tidak dilakukan penggantian cairan. Upaya-upaya untuk membatasi cairan akan membuat pasien tersiksa oleh keinginan minum yang luar biasa yang tidak pernah terpuaskan di samping akan menimbulkan keadaan hipermatremia dan dehidrasi yang berat.

Diabetes insipidus mempunyai beberapa gejala kelinis yaitu:

1.      gejala umum seperti poliuri dan palidasi

2.      jumlah air yang diminun dan urine output per 24jam sebanyak 5-10 liter.

3.      Berat jenis urine antara 1,001- 1,005 dan 50-200 MOS mol kgBB

2.1.6 Komplikasi

A. Tumor Pituitary

a.       Adenoma akan bermetastasi pada organ lain yang akan menimbulkan kanker dan organ yang terdekat dapat diserang adalah otak yang mengakibatkan menjadi tumor atau kanker otak.

b.      Hypotrriodism.

c.       Hypoadrenalism.

d.      Hypogonadism.

e.       Hyperprolactenemia.

f.       Akromegali.

g.      Penyakit cushing.

h.      Hiperprolaktinenia.

B. Diabetes Insipidus

a.       Dehidrasi berat

b.      Hipernatremi

c.       Intoksikasi air akibat terapi anti-diuretik

d.      Dilatasi ureter dan buli-buli

2.1.7        Penatalaksanaan Medik

A.    Tumor Pituitary

1.      Terapi umum

a.       Istirahat

b.      Diet

c.       Medikamentosa

1)      Obat pertama :

Hormon yang kurang harus diberikan sebelum pembedahan

2)      Obat alternatif :

Bromokriptin 2,5-30 mg/hariuntuk prolaktinoma

3)      Radioterapi

Terapi radiasi adalah pengobatan dengan menggunakan sinar pengion. Terdapat 2 jenis sinar pengion yaitu gelombang elektromagnetik (foton) dan partikel berenergi yang keduanya akan mengakibatkan terjadinya proses ionisasi bila melewati berbagai materi termasuk materi biologis.

4)      Operasi

Hipofisektomi dilakukan untuk tumor non sekresi

2.      Pemeriksaan penunjang

a.       Adenoma hipofisis non fungsional

1)      Pada rontgen foto lateral tengkorak terlihat sella turcica membesar, lantai sella menipis dan membuat seperti balon. Jika pertumbuhan adenomanya asimetrik maka pada lateral foto tengkorak akan menunjukan double floor. Normal diameter AP dari kelenjar hipofisis pada wanita usia 13-36 tahun < 11 masing-masing, sedangkan pada yang lainnya normal < 9 masing-masing.

2)      MRI dan CT scan kepala. Dengan MRI gambaran a carotis dan chiasma tampak lebih jelas, tetapi untuk gambaran anatomi tulang dan sinus sphenoid CT scan lebih baik. Test stimulasi fungsi endokrin diperlukan untuk menentukan gangguan fungsi dari kelenjar hipofisis.

b.      Adenoma fungsional

1)      Adenoma yang bersekresi prolactin

Penilaian kadar serum prolactin, kadar serum lebih dari 150 ng/ml biasanya berkolerasi dengan adanya prolactinomas. Kadar prolactin antara 25-150 ng/ml terjadi pada adanya kompresi tangkai hipofisis sehingga penurunan inhibisi dopamine berkurang, juga pada stalk effect (trauma hypothalamus, trauma tungkai/ hipofisis kerena operasi.

2)      Adenoma yang bersekresi growth hormone

Pengukuran kadar GH tidak bisa dipercaya karena sekresi hormon ini yang berupa cetusan, walaupun pada keadaan adenoma. Normal kadar basal Gh < 1 ng/ml, pada penderita acromegaly bisa meningkat sampai >5 ng/ml, walaupun pada penderita biasanya tetap normal. Pengukuran kadar somatemedin C lebih bisa di percaya. Dikarenakan kadarnya yang konstan dan meningkat pada acromegali. Normal kadarnya 0,67 U/ml, pada acromegali meningkat sampai 6,8 U/ml. dengan GTT kadar GH akan ditekan sampai < 2 ng/ml sesudah pemberian glukosa oral (100 gr), kegagalan penekanan ini menunjukan adanya hipersekresi dari GH, pemberian GRF atau TRH perdarahan infus akan meningkatkan kadar GH, pada keadaan normat tidak. Jika hipersekresi telah ditentukan maka tentukan sumbernya dengan MRI, jika pada MRI tidak terdapat sesuatu adenoma hipofisis harus di cari sumber ektopik dari GH.

3)      Adenoma yang bersekresi glikoprotein  (TSH, FSH, LH)

Hormon FSH, TSH dan LH masing-masing terdiri dari alpha dan beta subarakhoidunit, alpha subrakhnoid unitnya sama untuk ketiga hormon, sedangkan beta subarachnoid unitnya berbeda. Dengan teknik immunohistokimia yang spesifik bisa diukur kadar dari alpha subrakhnoid unit atau kadar alpha dan beta subrakhnoid unit, walaupun pada adenoma non fungsional 22% kadar alpha subrakhnoid unitnya juga meningkat. MRI dengan gadolinium, pada pemeriksaan ini tidak bisa di bedakan antara adenoma yang satu dengan yang lainnya.

4)      Adenoma yang bersekresi ACTH

CRH dilepaskan dari hipotalamus dan akan merangsang sekresi ACTH dari adenihipofisis. ACTH akan meningkatkan produksi dan sekresi cortisol dari adrenalcortex yang selanjutnya dengan umpan balik negative akan menurunkan ACTH. Pada kondisi stress fisisk dan metabolic kadar costrisol dalam sirkulasi dan metabolitnya dalam urine digunakan untuk status diagnose dari keadaan kelebihan adrenal. Cushing’syndroma secara klinik mudah dikenal tapi sulit untuk menentukan etiologinya.

B.     Diabetes Insipidus

1.      Terapi umum

a.       Istirahat

b.      Diet

c.       Medikamentosa

Terapi penyakit dasarnya. Bila tidak berhasil, terapi dengan:

1)      Obat pertama :

DI sentral: desmopresin : 2x(10-20)µg intranasal

2)      Obat alternatif :

HCT /Tiazid : 50-100 mg/hari

2.      Terapi Komplikasi

Pemeriksaan penunjang : dilakukan berbagai uji coba untuk menentukan penyebab diabetes insipidus, yaitu :

a.       Hickey-hare/carter-robbins test

b.      Folinil depriviation (menurut martin galberg)

c.       Uji nikotin

d.      Uji vasopersin

2.2 Asuhan Keperawatan

2.2.1 Asuhan Keperawatan Tumor Pituari/Hipofisis

A.    Pengkajian

1.      Pengkajian Sekunder

a.       Identitas

Terjadi pada wanita dan pada laki-laki dengan pefalensi seimbang dan mempunyai insiden puncak antara 20 dan 30 tahun

b.      Keluhan Utama

Misalnya : Klien mengeluh sakit kepala pada satu atau keduanya, atau di tengah dahi kabur atau penglihatan ganda; kehilangan samping (perifer) visi, ptosis yang disebabkan oleh tekanan pada saraf yang menuju ke mata, perasaan mengantuk, kepala membesar, makan berlebih atau berkurang.

c.       Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan kepalanya sering mengalami sakit pada kepalanya, dan pandangan kabur.

d.      Riwayat Penyakit Dahulu

Kaji apakah sebelumnya klien mengalami tumor pada bagian tubuh, kaji apakah klien pernah mengalami cedera kepala berat ataupun ringan.

e.       Riwayat Penyakit Keluarga

Kaji apakah keluarga pernah menderita penyakit tumor hipofisis.

2.      Pemeriksaan Fisik

a.       Inspeksi

Klien tampak mengalami pembesaran yang abnormal pada seluruh bagian tubuh (jika timbul saat usia dini), klien tampak mengalami akromegali atau pembesaran yang abnormal pada ujung-ujung ttubuh seperti kaki, tangan, hidung, dagu (timbul pada saat usia dewasa), klien tampak mengalami diplopia (pandangan ganda), tampak atropi pada pupil klien tampak susah menggerakkan organ-organ tubuh karena kelemahan otot.

b.      Palpasi

Terdapat nyeri kepala, terdapat kelemahan otot, terdapat kelemahan tonus otot

3.      Pengkajian Data Dasar

a.       Aktifitas/istirahat

1)      Insomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai nyeri kepala.

2)      Sakit kepala yang hebat saat aktifitas

3)      Perubahan aktifitas biasanya, hobi sehubungan dengan gangguan penglihatan

4)      Kelemahan otot

b.      Sirkulasi

1)      Edema pada ekstermitas kaki dan tangan

2)      Takikardi

c.       Integritas Ego

1)      Ketidakberdayaan atau putus asa sehubungan dengan perubahan penampilan fisik

d.      Eliminasi

1)      Perubahan pola berkemih

2)      Perubahan warna urine contoh kuning pekat

e.       Makanan atau Cairan

1)      Nafsu makan menurun

2)      Malnutrisi

3)      Penurunan berat badan, berkurangnya massa otot

4)      Perubahan pada kelembaban/turgor kulit, edema

f.       Neurosensori

1)      Pusing, disoriensi (selama sakit kepala), tidak mampu berkonsenterasi

2)      Gangguan penglihatan (kabur/tak jelas)

g.      Nyeri/Kenyamanan

1)      Nyeri hebat, menetap, menyeluruh atau intermiten, sering sekali membuat pasien terbangun. Mungkin terlokalisasi pada lokasi tertentu.

h.      Keamanan

1)      Demam

2)      Suhu meningkat (37,950 C atau lebih)

3)      Menggigil

B.     Analisa Masalah

No	Data	Etiologi	Masalah
1	DS : Klien mengeluh sakit kepala Do : -	Mutasi sel tunggal diikuti ekspansi klonal Monoklonal Tumor hipofisis Tumbuh perlahan Fungsi hipofisis terganggu Perluasan tumor ke area supra renal Nyeri kepala	Nyeri
2	DS : istri klien mengatakan suami tidak menanggapi ajakan istri untuk berhubungan  DO :Jumlah testosteron serum menurun	Defisiensi gonadotropin Libido menurun	Gangguan pola seksual
3.	DS: klien mengeluh penglihatan kabur DO: -	Tumor  Nevus optikus tertekan Lapang pandang menurun	GSP (gangguan persepsi sensori)
4.	DS : klien mengatakan malu bersosialisasi dengan lingkungan sekitar DO :	Defisit Growth hormone Defisit perawatan diri Badan kerdil Klien menarik diri Defisit gonadotropin hormone Rambut tubuh rontok Klien menarik diri	Gangguan citra tubuh
5.	DS : klien mengeluh badannya lemas dan mudah lelah DO : -	Defisiensi Growth Hormone Pertumbuhan massa/tonus otot buruk Cepat lelah Tidak mampu merawat diri	Defisit perawatan diri
6.	DS : klien mengeluh kulitnya gatal dan kering DO : -	Nutrisi kurang BB menurun Kulit kering dan gatal	Resiko gangguan integritas kulit (kekeringan)

C.    Diagnosa Keperawatan

1.      Nyeri akut berhubungan dengan penekanan korteks serebri di hipotalamus

2.      Gangguan pola seksualitas berhubungan dengan defisiensi hormon

3.      GSP, Penglihatan berhubungan dengan penekanan pada ciasma optikum

4.      Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan struktur tubuh dan fungsi tubuh akibat defisiensi gonadotropin dan defisiensi hormon pertumbuhan

5.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan menurunnya kekuatan otot

6.      Resiko gangguan integritas kulit (kekeringan) berhubungan dengan menurunnya kadar hormonal

D.    Rencana Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Perencanaan
		Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Nyeri akut berhubungan dengan penekanan korteks serebri di hipotalamus	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan nyeri dapat dihilangklan/ditangani, dengan kriteria hasil : ·         Melaporkan nyeri berkurang ·         Klien tampak tenang ·         Skala nyeri berkurang	1.      Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, itensitas, dan waktu nyeri 2.      Letakan kantung es pada kepala klien 3.      Dorong pengungkapan perasaan klien 4.      Lakukan tindakan paliatif. Misalnya pengubahan posisi 5.      Kolaborasi : berikan analgesik/antipiretik, analgesic narkotik sesuai dengan indikasi	1.    Mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi dan juga tanda-tanda perkembangan komplikasi 2.    Meningkatkan vasokontriksi, penumpukan resepsi sensori yang selanjutnya akan menurunkan nyeri atau sakit kepala 3.    Dapat mengurangi ansietas, sehingga mengurangi persepsi akan intensitas rasa nyeri 4.    Meningkatkan relaksasi dan menurunkan ketegangan otot 5.    Memberikan penurunan nyeri/tidak nyaman
2	Gangguan pola seksualitas berhubungan dengan defisiensi hormon	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x24 jam diharapkan pola seksual kembali normal dengan kriteria hasil : ·         Mengungkapkan dan mendiskusikan perasaan terkait seksualitas bersama pasangan ·         Mengungkapkan pemahaman tentang efek diagnosis pada pola seksual ·         Menerima rujukan untuk melakukan konseling	1.      Pertahankan privasi dan kerahasiaan 2.      Gali bersama klien dan/atau orang terdekat pola seksualitas yang biasa dilakukan dan bagaimana diagnosis saat ini dapat mempengaruhi pola tersebut 3.      Dorong klien dan/atau orang terdekat untuk mencari pola alternatif yang mempertimbangkan keterbatasan penyakit 4.      Gali bersama pasien dan/atau orang terdekat tentang alternatif lain untuk menjadi orang tua, jika tepat. 5.      Membangun kepercayaan dengan pasien.	1.      Menggali informasi tentang diagnosa klien 2.      Klien mampu mengaktualisasikan dirinnya 3.      Pasien merasa lebih nyaman
3	GSP, penglihatan berhubungan dengan penekanan pada ciasma optikum	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x24 jam diharapkan penglihatan klien dipertahankan pada tingkat sebaik mungkin, dengan kriteria hasil : ·         Peurunan tajam dan lapang pandang klien semakin membaik ·         Klien mengatakan pandangan kabur dan ganda mulai berkurang bahkan hilan	1.      Tentukan ketajaman penglihatan, catat satu atau kedua mata terlibat 2.      Orientasikan pasien terhadap lingkungan. Staf, orang lain di areanya 3.      Gunakan obat tetes mata dan pelindung 4.      Lakukan tindakan untuk membantu pasien menangani keterbatasan penglihatan	1.      Kebutuhan individu dan pilihan intervensi bervariasi, sebab kehilangan penglihatan terjadi lambat dan progresif 2.      Memberikan peningkatan kenyamanan dan kekeluargaan 3.      Memberikan lubrikan dan melindungi mata 4.      Menurunkan bahaya keamanan sehubungan dengan perubahan lapang pandang
4.	Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan struktur tubuh dan fungsi tubuh akibat defisiensi gonadotropin dan defisiensi hormon pertumbuhan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x24 jam diharapkan harga diri klien ditingkatkan, dengan kriteria hasil : ·         Menunjukan adaptasi awal pada terhadap perubahan tubuh ·         Mulai mengembangkan rencana untuk perubahan pola hidup	1.      Diskusikan arti perubahan dengan pasien. Identifikasi persepsi situasi/harapan yang akan datang 2.      Catat reaksi emosi, contoh kehilangan, depresi, marah 3.      Susun batasan pada perilaku maladaptif, bantu pasien untuk mengidentifikasi prilaku positif yang akan membaik 4.      Dorong orang terdekat untuk mengobati pasien secara normal dan tidak sebagai orang cacat 5.      Kolaborasi : rujuk pasien kesumber pendukung. Contoh, ahli terapi psikologis	1.      Mengidentifikasikan/mengartikan masalah untuk memfokuskan perhatian dan intervensi secara konstruktif 2.      Pasien dapat depresi cepat setelah perubahan penampilan fisik. Penampilan perubahan tak dapat dipaksakan 3.      Penolakan dapat mengakibatkan penurunan harga diri dan mempengaruhi gambaran penerimaan diri yang baru 4.      Penyimpangan harga diri dapat disadari penguatannya 5.      Pendekatan menyeluruh diperlukan untuk membantu pasien menghadapi rehabilitasi dan kesehatan
5.	Defisit perawatan diri berhubungan dengan menurunnya kekuatan otot	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x24 jam diharapkan klien dapat aktif dalam aktivitas perawatan diri, dengan kriteria hasil : ·         Mengidentifikasi kemampuan aktivitas perawatan diri ·         Melakukan kebersihan optimal setelah bantuan dalam perawatan diberikan ·         Berpartisipasi secara fisik/verbal dalam aktivitas, perawatan diri, pemenuhan kebutuhan dasar	1.      Kaji faktor penyebab menurunnya defisit perawatan diri 2.      Tingkatkan partisipasi optimal 3.      Evaluasi kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap aktivitas perawatan 4.      Beri dorongan untuk mengekspresikan perasaan tentang kurang perawatan diri 5.      Menghambat faktor penyebab terdapat meningkatkan perawatan diri	1.      Partisipasi optimal dapat memaksimalkan perawatan diri 2.      Dapat menumbuhkan rasa percaya diri klien 3.      Dapat memberikan kesempatan pada klien untuk melakukan perawatan diri
6.	Resiko tinggi gangguan integritas kulit (kekeringan) berhubungan dengan menurunnya kadar hormonal	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x24 jam diharapkan integritas kulit normal, dengan kriteria hasil : ·         Mengindentifikasi faktor penyebab ·         Berpartisipasi dalam rencana pengobatan yang dilanjutkan untuk meningkatkan penyembuhan luka ·         Menggambarkan etiologi dan tindakan pencegahan ·         Memperlihatkan integritas kulit bebas dari luka tekan	1.      Pertahankan kecukupan masukan cairan untuk hidrasi yang adekuat 2.      Berikan dorongan latihan rentang gerak dan mobilisasi 3.      Ubah posisi atau mobilisasi 4.      Tingkatkan masukan karbohidrat dan protein untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif 5.      Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin 6.      Mengurangi ketidaknyamanan yang dihubungkan dengan membran mukosa yang kering dan untuk rehidrasi	1.      Meningkatkan pemeliharaan fungsi otot/sendi 2.      Meningkatkan posisi fungsional pada ekstremitas 3.      Kelemahan dan kehilangan pengaturan metabolisme terhadap makanan dapat mengakibatkan malnutrisi 4.      Posisi datar menjaga keseimbangan tubuh dan mencegah retensi cairan pada daerah tertentu sehingga tidak terjadi edema lokal

2.2.2        Asuhan Keperawatan Diabetes Insipidus

A.    Pengkajian

1.      Pengkajian Sekunder

a.       Identitas

Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya : nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan penanggung jawab

b.      Keluhan Utama

Biasanya pasien merasa haus, pengeluaran air kemih yang berlebihan, sering keram dan lemas jika minum tidak banyak.

c.       Riwayat Kesehatan Sekarang

Misalnmya : pasien mengalami poliuri, polidipsi, nocturia, kelelahan, konstipasi. Dan di kaji dengan P, Q, R, S, T

d.      Riwayat Penyakit Dahulu

Klien pernah mengalami cidera otak, tumor, tuberculosis,aneurisma/penghambatan arteri menuju otak,hipotalemus mengalami kelainan fungsi dan menghasilkan terlalu sedikit hormon antidiuretik kedalam aliran darah, kerusakan hipotalamus/kelenjar hipofisa akibat pembedahan dan beberapa bentuk ensefalitis, meningitis.

e.       Riwayat Penyakit Keluarga

Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang.

2.      Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada klien dengan diabetes insipidus meliputi pemeriksaan fisik umum persistem dari obserfasi keadaan umum, pemeriksaan tanda tanda vital, B1 (breathing), B2 (blood), B3 (brain), B4 (bladder), B5 (bowel), dan B6 (bone).

a.       Pernafasan B1 (breath)

Misal, RR = 20 x/menit, tidak ada sesak nafas,tidak ada batuk pilek, tidak memiliki riwayat asma, dan suara nafas normal.

b.      Kardiovaskular B2 (blood)

Misal, TD = 130/80 mmHg, nadi = 84x/menit, suhu = 36⁰C, suara jantung vesikuler. Perfusi perifer baik,turgor kulit buruk, intake = <2500cc/hari, output = 3000cc/hari, IWL = 500cc/hari , klien tampak gelisah.

c.       Persyarafan B3 (brain)

Kadang  pasien merasa pusing , bentuk kepala simetris, GCS = 4 5 6, pupil normal, orientasi tempat – waktu – orang baik, reflek bicara baik, pendengaran baik , penglihatan baik, penghirup baik.

d.      Perkemihan B4 (bladder)

Misal, poliuria sangat encer (4-30 liter) dengan berat jenis 1.010 osmolalitas urin 50-150 mosmol/L

e.       Pencernaan B5 (bowel)

Misal, nafsu makan baik, tidak ada mual/muntah, bab 2 x/hari pagi dan sore, kulit bersih, turgor kulit buruk, tidak ada nyeri otot dan persendian.

B.     Analisa Masalah

No	Data	Etiologi	Masalah
1	DS : Klien mengeluh haus, badan terasa lesu Do : -	Diabetes insipidus Hiperosmolaritas serum Merangsang haus Pergantian air tidak adekuat volume cairan tubuh berkurang	Kurangnya volume cairan dalam tubuh
2	DS  :Klien mengatakan sering kencing berlebih pada malam hari  DO :	Diabetes insipidus Penurunan osmolaritas urin Hilangnya banyak cairan (urin) Poliuria	Perubahan eliminasi urin
3.	DS: klien mengatakan tidak tahu tentang pengobatan dan perawatan penyakitnya DO: -	Riwayat diabetes insipidus keluarga Minimnya informasi tentang pengobatan dan perawatan DI	Kurang pengetahuan

C.    Diagnosa Keperawatan

1.      Kurangnya volume cairan dalam tubuh berhubungan dengan ekskresi yang meningkat dan intake cairan yang tidak adekuat.

2.      Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan produksi ADH

3.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai proses penyakit, pengobatan dan perawatan diri.

D.    Rencana Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Perencanaan
		Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Kurangnya volume cairan dalam tubuh berhubungan dengan ekskresi yang meningkat dan intake cairan yang tidak adekuat	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan klien dapat menyeimbangkan masukan dan pengeluaran cairan, dengan kriteria hasil : ·         I = O ·         Tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi (turgor baik) ·         TTV dalam batas normal (TD = 120/80 mmHg)	1.      Pantau BB (input dan output) 2.      Pantau tanda-tanda dehidrasi 3.      Pantau TTV 4.      Anjurkan klien untuk minum banyak  (2000-2500 cc/hari) 5.      Kolaborasi : berikan terapi ciaran dengan mengganti vasopressin atau dengan menyuntikkan intramusculer ADH.	1.      Untuk mengetahui tingkat dehidrasi 2.      Untuk mengetahui tingkat dehidrasi 3.      Memantau keadaan pasien 4.      Menghindari dehidrasi 5.      Menghindari dehidrasi
2	Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan produksi ADH	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x24 jam diharapkan eliminasi urin kembali normal, dengan kriteria hasil : ·         Eliminasi urin kembali normal (0.5 – 1 cc/kg BB/jam)	1.      Pantau eliminasi urin yang meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan warna dengan tepat 2.      Kolaborasi : berikan terapi vasoprassin atau menyuntikkan intramusculer ADH 3.      Tes deprivasi cairan dilakukan dengan cara menghentikan pemberian cairan selama 8 – 12 jam atau sampai terjadi penurunan BB	1.      Untuk mengetahui perubahan kondisi pasien dan untuk mengembalikan pola normal eliminasi urin 2.      Untuk mengetahui respon ginjal terhadap pemberian hormon ADH, 3.      untuk mengetahui gagal ginjal
3	Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai proses penyakit, pengobatan dan perawatan diri	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x24 jam untuk memberi pemahaman kepada pasien terhadap penyakit pasien, dengan kriteria hasil : ·         klien dapat mengungkapkan mengerti tentang proses penyakit dan mengikuti instruksi yang diberikan secara akurat. Pengarahan obat-obatan, gejala untuk dilaporkan dan perlunya mendapatkan gelang waspada medis.	1.      Jelasdkan konsep dasar proses penyakit. 2.      Jelaskan pentingnya tindak lanjut rawat jalan yang teratur 3.      Jelaskan perlunya untuk menghindari obat yang dijual bebas	1.       Memberi pemahaman kepada pasien 2.      Agar pasien tahu pentingnya pemantauan penyakit 3.      Untuk menghindari semakin parahnya penyakit

BAB III

PENUTUP

3.1  Kesimpulan

A.    Tumor Hipofisis

Tumor hipofisis selalu berasal dari lobus anterior. Sebagian besar tumor (96%) adalah adenoma jinak. Adenoma yang kecil mungkin tidak memberi gejala (subklinis) dan ditemukan hanya pada saat autobsi postmortem. Penyebab tumor hipofisis tidak di ketahui. Seabgian besar di duga tumor hipofisis hasil dari perubahan pada DNA dari satu sel, menyebabkan perrtumbuhan sel yang tidak terkendali. Cacat genetic, sindroma neoplasia endokrin multipel tipe 1 di kaitkan dengan tumor hipofisis. Tumor hipofisis dapat menyebabkan berbagai komplikasi seperti Adenoma akan bermetastasi pada organ lain yang akan menimbulkan kanker dan organ yang terdekat dapat diserang adalah otak yang mengakibatkan menjadi tumor atau kanker otak, hypotrriodism, hypoadrenalism, hypogonadism, hyperprolactenemia, akromegali, penyakit cushing dan hiperprolaktinenia

B.     Diabetes Insipidus

Diabetes insipidus merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan poliuria dan polidipsi yang disebabakan oleh defisiensi ADH. Biasanya terjadi akibat trauma atau tumor yang mengenai hipofisis posterior dan merupakan idiopatik (hamcock,1999). Diabetes insipidus merupakan suatu penyakit langka yang jarang ditemukan. Diabetes insipidus ditandai oleh asupan cairan yang berlebihan dan polyuria hipotonik. Penurunan kadar ADH menimbulkan perubahan control cairan intrasel dan ekstrasel sehingga terjadi ekskresi sejumlah besar urine. Gangguan tersebut dapat dimulai pada segala usia dan sedikit lebih sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan pada wanita. Insidensinya agak lebih tinggi tinggi pada saat ini ketimbang di masalalu.Diabetes insipidus tanpa komplikasi mempunyai prognosis yang baik dengan terapi sulih air yang memadai, dan biasanya pasien dapat hidup secara normal. Diabetes insipidus dapat menyebabkan berbagai komplikasi seperti : Dehidrasi berat, hipernatremi, intoksikasi air akibat terapi anti-diuretik, dilatasi ureter dan buli-buli.

Daftar Pustaka

Batticaca,Fransisca B.2008.Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.Jakarta:Salemba Medika.

Brunner.,Suddarth.2002.Keperawatan Medikal Bedah.Volume 2..Jakarta:EGC.

Doengoes,Marilyn E.1999.Rencana Asuhan Keperawatan.Edisi 3.Jakarta:EGC.

Edy,Sari.,Windarti I.,dan Wahyuni A. “Clinical Characteristics and Histolopathology of Brain Tumor at Two Hospitals in Bandar Lampung”. http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/majority/article/ (online). Diakses pada 16 November 2015.

Gondhowiardjo,Soehartati.,Renindra Ananda Aman.Juni 2004. “Peran Radiasi Dalam Penanganan Adenoma Hipofise”.Volume 8 No.1. http://journal.iu.ac.id/health/article/ (online).Diakses pada 11 November 2015.

Juniper P.,dkk.2012.Buku Ajar Patofisiologi.Jakarta:EGC.

Mubarak,Wahit Iqbal.,Nurul Chayatin.2008.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta:EGC

Padila.2013.Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.Yogyakarta:Nuha Medika

Rudolph,Abraham.,Julien I.E. Hoffman.,dan Colin D. Rudolph.2007.Buku Ajar Pediatri Rudolph.Volume 3.Edisi 20.Jakarta:EGC.

Rumahorbo,Hotma.1999.Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Endokrin.Jakarta:EGC

Syaifuddin.2009.Anatomi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa Keperawatan.Edisi 2.Jakarta:Salemba Medika.

Wahib,Achmad.,Siti Chasnak Saleh.,dan Sri Rahardjo.Juni 2015. “Diabetes Insipidus Pascaoperasi Kraniopharingioma Pada Anak”.Volume 4 No.2. http://inasnacc.org/images/artikel/vol4no2juni2015/Wahibjuni2015.pdf (online).Diakses pada 15 November 2015.

Wilkinson,Judith M.,Nancy R. Ahern.2013.Buku Saku Diagnosis Keperawatan.Edisi 9. Jakarta:EGC